MF2181_2: Tramitación de siniestros en entidades de seguros y reaseguros

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MF2181_2: Tramitación de siniestros en entidades de seguros y reaseguros

1 Análisis de siniestros

 1.1 Concepto de siniestro.

1.2  El siniestro en la Ley del Contrato de Seguro.

1.3  Elementos y requisitos necesarios del siniestro: contrato, hecho, límites, daño (Tipos de daños).

1.4 Clases de siniestros:

1.4.1 Total, parcial.

1.4.2 Declarado, pendiente.

1.4 3 Ordinario, extraordinario.

1.4.4 Consorciable.

1.5 Derechos y obligaciones de las partes:

1.5.1 Asegurado. Información, colaboración, salvamento, declaración, otros.

1.5.2 Asegurador. Indemnizar, valorar, mora, subrogación, otros.

1.6 Consecuencias del siniestro para las partes:

1.6.1 Asegurado.

1.6.2 Asegurador.

2 Tipificación de los siniestros según el riesgo asegurado, gestión y documentación necesarias

2.1 Personales:

2.1.1 Vida. Fallecimiento o vida.

2.1.2 Accidentes.

2.1.3 Enfermedad.

2.1.4 Asistencia sanitaria.

2.1.5 Decesos.

2.2 Patrimoniales:

2.2.1 Incendio.

2.2.2 Robo.

2.2.3 Crédito.

2.2.4 Caución.

2.2.5 Responsabilidad Civil.

2.2.6 Multirriesgos: hogar, comerciales, industriales, otros.

2.2.7 Transportes. Averías simples, gruesas, otras.

2.2.8 Agrarios.

2.2.9 Riesgos extraordinarios.

2.2.10 Otros.

2.3 Automóviles:

2.3.1 S.O.A., S.V.A., daños propios, lunas, asistencia en viaje, otros.

2.3.2 Convenios de tramitación de siniestros: particulares, internacionales, CIDE, ASCIDE, CICOS, SMD, otros.

3 Tratamiento del siniestro

3.1 Principios fundamentales: confidencialidad, seguridad, buena fe, colaboración, aminoración de daños y conocimiento de la realidad.

3.2 Actuación del mediador en la asistencia al cliente, de forma presencial, telefónica, postal, telemática, otros:

3.2.1 Las técnicas de comunicación. Emisión y recepción de llamadas.

3.2.2 Tratamientos de dudas y reclamaciones.

3.3Diferentes aplicaciones informáticas de siniestros (software específicos).

4 Proceso y temporalización de los siniestros

4.1 Ocurrencia del siniestro

4.2 Declaración al asegurador dentro de los plazos. Tipos de declaraciones: orales, preimpresas. (Partes de accidentes).

4.3 Apertura del expediente. Asignación del n. º de expediente y recogida de datos.

4.4 Comprobación de la situación y condiciones particulares y especiales de la póliza:

4.4.1 Cobertura, infraseguro, sobreseguro, franquicias.

4.4.2 Vigor, impagos y cobros.

4.5 Aceptación o rechazo del asegurador. Motivos del rehúse, modelos de notificaciones.

4.6 Investigaciones de los hechos y peritaciones. Posible intervención de profesionales: peritos, abogados, médicos, reparadores, investigadores, otros.

4.7 Designación de peritos. El acta de peritación.

4.8 Valoración inicial y consecutiva. La estimación de los daños.

4.9 Constitución de provisiones técnicas y actualización constante:

4.9.1 Provisión de prestaciones pendientes de liquidación o pago.

4.9.2 Provisión de prestaciones pendientes de declaración.

4.9.3 Provisiones para gastos de liquidación de siniestros.

4.10 Acuerdo o desacuerdo entre las partes:

4.10.1 Transacción amistosa.

4.10.2 Reclamaciones judiciales por la entidad.

4.10.3 Reclamaciones judiciales por el asegurado.

4.10.4 Reembolsos.

4.10.5 Conflictos de intereses.

4.11 Liquidación económica, reposición del bien o prestación del servicio:

4.11.1 Por acuerdo transaccional, perito tasador, comisión conciliadora, resolución orden judicial, otros.

4.11.2 Al asegurado, beneficiario, tercero perjudicado, acreedor privilegiados, otros.

4.11.3 Formas de indemnización: metálico, reposición, reparación, servicio, otros.

4.11.4 La consignación del pago.

4.11.5 Recibo- finiquito.

4.12 Terminación del siniestro, cierre del expediente. Archivos. Protección de datos.

5 El fraude en los siniestros

5.1  Concepto.

5.2 Análisis del fraude:

5.2.1 Implicados: asegurados, peritos, mediadores, médicos, reparadores, talleres de automóviles.

5.2.2 Causas o motivos: falta de control o exceso de autonomía.

5.3 Tipo de fraude:

5.3.1 Daños materiales, propios o causados a terceros.

5.3.2 Daños corporales, simulación de secuelas.

5.4 Situaciones, hechos o circunstancias que inducen a sospechar la posibilidad de fraude:

5.4.1 Fechas, horas, nombres y domicilios de los implicados, relatos, contradicciones, elevada cuantía de los daños, repetición y otros.

5.5 Tipos de actuaciones e investigaciones más eficaces.

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